※印のついているところは必須です。 ※なまえ（全角カナ） ※名前（漢字） ※電話番号（半角数字） 　 ※市外局番からご記入下さい。 　　日中連絡可能な番号（携帯、会社等） ※郵便番号（半角数字） - ※住所（都道府県） ※市町村/番地 　　アパート・マンション名・号室 　　勤務先 　※チケットの送付先が勤務先の場合に入力して下さい。 ※Eメールアドレス（携帯不可） 　※携帯電話のアドレスはご利用いただけません。 ※Eメールアドレス（確認用） 　 ※送信前に再度ご確認下さい。 ※公演日/チケット枚数（お一人様６枚まで） 　2013年2月19日（火）教育文化会館大ホール 　￥6,000　(全席指定・税込) 枚 　 　車椅子 ￥6,000　(全席指定・税込) 枚　　　同伴者 ￥6,000　 枚 ■この公演は何を見てお知りになりましたか？ 　 新聞　 ラジオ　 テレビ　 DM　 ぴあ 　 音楽雑誌　 メール　 ネット　 友人　 その他 ■今後BOSSAより公演情報のメールをお送りしてもよろしいですか？ 希望する　 希望しない 申込内容確認ボタンを一度だけ押してください。